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【中国政法大学临床医学课程研修班优秀论文】双吻合器在直肠癌低位前切除术中的应用

发布时间:2013-12-19 11:39 文章来源: www.cuplyf.com   www.cuplyf.com  点击:

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【摘要】 目的 回顾手术复位螺钉内固定踝关节旋后—外旋Ⅳ度损伤的治疗疗效。 自1998年5月~2003年3月,共手术治疗37例踝关节旋后—外旋Ⅳ度损伤,获随访33例,随访时间12~40个月,平均18个月,男21例,女12例;年龄17~68岁,平均38岁。左侧18例,右侧15例,均为单侧。其中内踝骨折31例,行拉力螺钉内固定,2例无内踝骨折为单纯三角韧带撕裂,作韧带修补。后踝骨折27例,其中17例作拉力螺钉内固定,10例因骨折块移位<1mm未作复位固定,6例无后踝骨折。33例外踝骨折,用2枚皮质骨螺钉过骨折线固定。共有4例行下胫腓联合固定,用1枚拉力螺钉过3层皮质固定。所有病例术后石膏托辅助固定4~6周。结果 用Mazur踝关节症状与功能评分系统评判,优23例,良7例,可3例,无差。优良率91%。结论 手术复位螺钉内固定治疗踝关节旋后—外旋Ⅳ度损伤具有优良疗效。

【关键词】 踝关节;骨折;内固定

踝关节是全身负载最大的关节,且处于肢体远端,因此易引起骨折损伤。在踝关节损伤中,40%~70%为旋后—外旋型损伤[1],占踝关节损伤的大部分,在足踝外科中占很重要的位置。踝关节的旋后—外旋损伤中,Ⅳ度损伤为不稳定骨折,绝大部分临床医师主张积极手术复位内固定,但是内固定的方法上仍存在很大分歧。我科自1998年5月~2003年3月间,用单纯金属螺钉内固定治疗旋后—外旋Ⅳ度损伤共37例,获随访33例患者,现回顾分析报告如下。

1 资料与方法

合,调整好吻合肠段方向,即可击发,完成双吻合。在吻合口附近腹膜外放置引流管及修复盆底。

1.3 结果 本组32例吻合过程顺利,全组病例无手术死亡。术后切口感染3例,吻合口狭窄1例,吻合口瘘1例。

2 讨论

2.1 直肠癌手术切除的进展及依据 Miles经过对直肠解剖及淋巴引流的认真研究后,得出了直肠癌的淋巴转移有向上、向两侧、向下3个方向,据此他提出了所谓的APR术式,即直肠癌根治术必须行腹壁造口,造口以下的结直肠以及周围淋巴结都必须清除,会阴部手术应尽可能向外周多切[1]。按照这种理论,直肠癌根治术时必须而且应该去掉肛门。据此,一度有很多专家提出低位直肠癌Miles术后会阴复发率高的原因之一是根治性切除肿瘤范围不够。必须切除一定范围的直肠会阴部组织。若仅沿肛周做一小圆形切口,沿直肠壁切除很少会阴及盆腔周围组织,这样就失去了Miles手术的根治意义,并埋藏了术后会阴复发的祸根。

但是,近年来的研究表明以前关于直肠癌的淋巴引流方向是错误的。认为直肠癌的淋巴扩散主要是向上,尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散,返折以下的直肠主要淋巴引流方向也是向上的,同时可有侧方引流,但无向下引流,唯有肛管的淋巴引流既有向上和侧方,又有向下淋巴引流。仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散,而且扩散的范围多数不到2.5cm[2,3]。国内李世拥等[4]对32例直肠癌下端切除2~3cm后,将切缘做肠黏膜病检查,均未发现有癌细胞浸润,从而得出距离癌灶下2~3cm处切断直肠,是合理、安全的。从而提出,根据肿瘤的大小、部位、分化程度、浸润范围和患者全身性情况选用保留肛管括约肌功能的低位直肠癌根治术,能够改善患者的生活质量。

因此,直肠癌术后复发的根本原因并不在于直肠周围组织的大范围切除,而淋巴转移和血运播散才是局部复发的高危因素。近年来提出直肠癌根治手术中行直肠系膜全切术(TME)。它指的是游离直肠时,在肠系膜下血管结扎后,乙状结肠系膜左右侧已经被打通,将乙状结肠向前提起,从骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的疏松组织内直视下锐性分离至尾骨尖,从而保持筋膜所包裹的直肠固有筋膜完整无损,这在当前被认为是降低局部复发率最有价值的措施。因为即使是淋巴结未受侵犯,直肠系膜内仍隐藏着腺癌细胞巢。若钝性分离,不但直肠系膜切除不完全,导致癌残留,而且极易引起癌细胞扩散和种植[2,3]。成为保证直肠癌根治性切除的新原则。

1.1 一般资料 本组33例患者,男21例,女12例;年龄17~68岁,平均38岁;左踝关节为18例,右踝为15例;内踝骨折31例,行拉力螺钉内固定,2例为单纯三角韧带撕裂,行修补。33例中27例有后踝骨折,其中17例做手术复位拉力螺钉内固定,10例因骨折块移位<1mm未做复位固定。有6例无后踝骨折。33例均有外踝骨折,用2枚皮质骨螺钉过骨折线固定。共有4例行下胫腓联合固定,用1枚拉力螺钉过三层皮质固定。随访时间12~40个月,平均为18个月。

1.2 手术方法

1.2.1 手术时机 有7例患者于入院后8h内行急诊手术复位内固定,其余26例均在入院后5~14天手术,平均为7天。患者入院后通常予棉垫加压包扎,抬高患肢,根据肿胀情况静脉滴注20%甘露醇,每日500ml,持续5~7天,肿胀消退后行手术治疗。

1.2.2 手术和固定方法 内踝采用后凸弧形切口,其中25例内踝骨折块包含前后丘,骨折块较大复位后用2枚直径为4.5mm拉力螺钉作固定。进钉方向与矢状面成40°~50°夹角,后倾30°。6例内踝骨折块仅含前丘,用1枚拉力螺钉和1枚克氏针作固定,同时修补三角韧带(6例中三角韧带有不同程度撕裂),有2例无内踝骨折,为纯三角韧带撕裂、行修补。外踝采用踝外侧纵形直切口,复位后用2枚直径为4.5mm皮质骨螺钉由前上方向后下方过骨折线固定,不修补下胫腓联合前韧带。有4例下胫腓联合分离的用1枚直径为4.5mm拉力螺钉固定,固定平面在关节间隙上2~3cm水平,前倾25°~30°。过3层皮质(腓骨2层,胫骨1层)固定,术后8~10周取出。后踝采用跟腱内侧纵形直切口,根据骨折块大小,用1~2枚拉力螺钉固定,平行于矢状面进钉并上倾20°左右。

1.2.3 术后处理 术后均用石膏托固定4~6周,拆石膏后行非负重功能操练,8周后渐负重操练。

1.3 疗效评价 本组患者均用Mazur踝关节症状与功能评分系统评价。优:>92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良:87~92分,踝关节轻微肿痛,步态正常,活动度可达正常的3/4;可:65~86分,活动时疼痛,活动度仅为1/2,正常步态,需服用非甾体类抗炎药物;差:<65分,行走或静息痛,活动度仅为正常1/2,跛行、踝关节肿胀。

2 结果

2.1 手术疗效评定 本组33例患者,获12~40个月随访,平均18个月。手术疗效评定结果:优23例,良7例,可3例,无差,优良率91%。

2.2 并发症 有9例患者于术前、术后出现张力性水疱,经抗炎、脱水、换药等处理后均愈,无切口感染,随访期有3例X线片有轻度骨关节炎改变。4例下胫腓联合作拉力螺钉固定的患者中,有1例术后5个月螺钉未取,发现螺钉明显松动,踝关节功能良。

3 讨论

踝关节骨折是临床上常见骨折,而Lauge-Hansen分类是临床医师最常采用的分类方法,由于其按损伤机制进行分类,因此,对临床医师的复位和固定具有指导意义。旋后—外旋型损伤是临床上最多见的损伤类型,而旋后—外旋Ⅳ度损伤是该类型损伤中最严重的一种,为不稳定骨折,需手术复位内固定。

3.1 内侧结构的修复 内侧结构是踝关节稳定的主要结构,Burnst等[2]通过实验认为内侧结构是踝关节的稳定结构,因此内踝的复位固定和三角韧带的修补在临床上很重要。内踝的骨折块可包含前、后丘,也可仅有前丘部。三角韧带浅层主要附着于前丘,深层主要附着于后丘,如内踝的骨折块包含前、后丘的,常说明三角韧带的损伤较轻。损伤移位主要是骨折部,获得解剖复位后可分别在前丘和后丘部各固定一枚拉力螺钉,螺钉与矢状面成40°~50°夹角、并后倾20°~30°,以获得良好的固定钉道,避免进入关节内。

 

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